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神经电生理监测下脑动静脉畸形介入栓塞术顺利完成

日期:2019-06-22 来源:上海蓝十字脑科医院 进入脑科疾病答疑区

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  脑动静脉畸形是常见的脑血管病变,主要表现为脑出血及癫痫。现代神经外科对该病主要采取综合治疗,包括血管内栓塞、显微手术切除及立体定向放射治疗等。其中脑动静脉畸形的栓塞治疗是综合治疗中的重要手段和首用方法。

  日前,上海蓝十字脑科医院脑血管科主任张琪博士在长海医院神经外科李强教授指导下,顺利完成一例神经电生理监测下脑动静脉畸形介入栓塞手术,通过术中神经电生理监测对脑功能区进行有效评估和保护,术后患者肢体活动等正常,无功能缺损。既往这种脑动静脉畸形介入栓塞手术主要依靠经验和主观判断,电生理监测在神经介入领域的应用还属于前沿技术,目前国际上也只是个案,两个专业的合作研究在国内具有广泛前景。

  

  ▲ 张琪博士在为患者手术

 

  脑动静脉畸形就是脑血管畸形中的一种,多发生在脑实质中,多发于20至39岁。是一种先天性血管发育不良,在动、静脉之间存在异常的瘘道,血液即直接由动脉流入静脉,形成短路,由于没有正常小动静脉之间的毛细血管网,故血流阻力减少,流量增大,供应动脉逐渐扩张以适应增加的血流量。远侧静脉郁滞而曲张形成侧支循环,并逐渐扩张加入到病变区来,形成管径不等的曲张的动脉和静脉错综集簇的血管团。

  

  ▲ 脑动静脉畸形是脑血管畸形的一种

  通俗而言,大脑的发育其实和城市的扩张有很多类似的地方,大脑发育过程中血管的生长就类似于新城区扩张时的道路规划,居民区围绕道路而居。道路规划得越好,居民生活越便利,反之亦然。如果在血管发育过程中,出现了差错,某部分脑组织成了“遗忘的角落”,动脉、静脉直接相连,就成了脑动静脉畸形。该区域就成了“老旧城区”、“交通不便”、“经济落后”。这些问题就将引起一系列的症状和后果,可发生蛛网膜下腔、脑内或脑室内出血,甚至形成脑内血肿,偶见硬脑膜下血肿。出血可造成脑组织损害,产生相应神经功能缺失症状和后遗症,严重者甚至危及生命。其中,约30%的病人会发生癫痫。

  

  ▲ 患者脑动静脉畸形DSA显像图(栓塞前后)

  患者两周前突发头痛,脑血管CTA:右侧前颅底语气团簇状血管影。经医院DSA检查,确诊为功能区动静脉畸形。其供血动脉来源是大脑前动脉的分支血管Heubner回返动脉(功能血管),该血管与肢体活动密切相关。该动静脉畸形位于功能区,引流静脉中有部分导入深部静脉,畸形团大小3cm*4cm,根据Spetzler&Martin分级,综合评分3分,属于级别较高的畸形。

  手术成败的关键在于微导管超选择插管是否到达病变供血动脉,进入畸形血管团,并避开供应正常脑组织的穿支血管,这样行血管内栓塞治疗才不致引起并发症和后遗症。高血流病变插管到位一般困难不大,而在病变体积小、血流量不高、又位于颅内末梢血管并且非常迂曲的畸形血管团则往往插管到位困难。并且本例中Heubner回返动脉既是唯一供血动脉又是功能血管,这根血管栓塞后可能会对患者身体功能产生影响,可能会出现偏瘫、失语等,手术难度不言而喻。术前,李强教授、张琪博士拟定了周密计划,并决定在术中进行神经电生理监测,对脑功能区进行有效评估和保护。

  

  ▲ 术中进行神经电生理监测

  张琪博士在助手刘春、周林华协助下成功将Magic微导管在微导丝导引下超选至供血动脉,之后在电生理监测下行丙泊酚Wada试验,以确定导管进入深浅,在栓塞时是否影响患者功能。微导管远离供血动脉、畸形团时候,电极波幅减弱,栓塞可能影响功能,又将微导管走得更远,发现不影响功能,通过Magic导管注入Gluba胶进行栓塞。

  再次造影发现畸形团大部分不显影,手术顺利,随后予以撤除导管后封堵局部穿刺点。术后,患者遵嘱动作,无四肢无活动及感觉障碍,无神经功能缺损,手术取得成功。本次栓塞60%以上,后期出血风险相对较小,下一步可结合伽马刀治疗。

 

  专家介绍

  

 

  张琪 医学博士

  ● 上海蓝十字脑科医院脑血管病病区主任

  专业擅长:张琪,男,主治医师,医学博士,毕业于第二军医大学神经外科,师从脑血管病专家刘建民、许奕教授;从事脑血管病临床工作十余年,主持或参加各类神经外科手术2000余台,尤其擅长脑血管病(缺血性脑血管病、脑动脉瘤、脑血管畸形等)介入微创治疗;长期从事缺血及出血性卒中的急诊治疗,近5年来每年完成和参与急诊取栓及动脉瘤栓塞200余例,在缺血性及出血性卒中的诊疗上积累丰富的经验,发表论文20余篇,其中SCI收录5篇。

  门诊时间:周二全天

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